2022~2023南宁城镇职工基本医疗保险办法
各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：现将《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》印发给你们，请认真组织实施。
二〇一二年六月五日
南宁市城镇职工基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为建立完善的基本医疗保险制度，切实保障广大职工的基本医疗需求，维护广大职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《广西壮族自治区关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针;坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则;坚持城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的原则;坚持属地管理原则;坚持城镇所有用人单位及其职工应当参加城镇职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳的原则;坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则;坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。
第三条 南宁市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险工作。
第二章 参保范围
第四条 南宁市行政区域内，城镇各类企业及其职工、国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，以及有雇工的城镇个体工商户及其雇工，应当参加城镇职工基本医疗保险。
南宁市行政区域内，与国家机关、事业单位、社会团体建立劳动关系的劳动者，应当参加城镇职工基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的城镇非全日制从业人员以及其他城镇灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险。
第三章 参保登记和缴费
第五条 用人单位发生如下情形的，应按规定到社会保险经办机构办理社会保险参保登记、变更或注销登记和增减变动手续。
新成立的单位，应当在成立之日起30日内持营业执照、登记证书或单位印章等材料，申请办理社会保险登记手续。
参保单位的名称、地址、法定代表人或负责人、开户银行及账号等社会保险登记信息发生变更时，应当自变更之日起30日内持相关证明材料到社会保险经办机构办理变更手续。
参保单位发生分立、合并、终止、改制、破产等情况时，应当自发生之日起30日内，凭有关法律文书和主管部门的批文，到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记手续。
参保单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构办理社会保险参保登记手续。
参保单位因新招录人员、或因职工工作调动、辞职、自动离职，以及职工因各种原因与单位解除或终止劳动关系，职工退休等使参保人数发生变化的，应在每月10日前持相关材料到社会保险经办机构办理当月缴费人数增减变动手续。
第六条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，应按规定持相关材料到社会保险经办机构申请办理个人参保登记。
第七条 参保单位以本单位上年度在职职工月平均工资作为缴费基数，由单位和个人按以下规定共同缴纳基本医疗保险费：
参保单位以本单位上年度在职职工月平均工资总和的8%缴纳基本医疗保险费。
在职职工以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位代扣代缴。
在职职工本人上年度工资低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%计缴;超过上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%计缴。
参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时缴费达到规定年限的，办理在职转退休变更手续后，参保单位和个人于变更次月起不再缴纳基本医疗保险费，随单位整体享受统一规定的基本医疗保险退休待遇。
第八条 灵活就业人员以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。
第九条 社会保险经办机构于每月20日前核定参保单位当月应缴基本医疗保险费的数额，并按规定的缴费方式进行征收。
第十条 参保单位每月应按规定方式足额缴纳基本医疗保险费。如发生以下情形的，按如下规定执行：
参保单位确因经济困难而暂时无力缴纳的，应在规定的缴费时间内向市社会保险行政部门提出书面申请，经审查批准后，可部分或全部缓缴，缓缴期最长为90天。缓缴期内，免缴滞纳金。未按规定期限缴费或补足基本医疗保险费的，暂停享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。
用人单位依法破产、关闭、拍卖、撤消或注销、合并、分立、转让和改制时，必须清偿按现行有关规定应缴纳的基本医疗保险费。按现行有关规定应缴纳的基本医疗保险费纳入改制成本统筹考虑。
统筹地区职工基本医疗保险制度建立时起，用人单位及职工应当按规定参加职工基本医疗保险，应参保而未参保的年限应当补缴。按现行政策规定的统筹地区内退休人员、或由在职转退休时，基本医疗保险累计缴费达不到本统筹地区最低缴费年限的，用人单位应当按破产、关闭、拍卖、撤消或注销、合并、分立、转让和改制时上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数及补缴时规定的缴费比例补缴足所差年数的基本医疗保险费，其参保的退休人员才能享受统一规定的基本医疗保险退休待遇。
用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，社会保险经办机构可按照该单位上年度缴费基数的百分之一百一十确定缴费基数;缴费单位补办申报手续后，由社会保险经办机构按规定结算。
用人单位追补缴当年或历年基本医疗保险费须持生效的仲裁或诉讼法律文书等相关证明材料申请办理补缴手续。
第十一条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险可以选择按一年或半年缴纳基本医疗保险费。选择按一年缴费的，正常缴费时间为每年的7月至9月;选择按半年缴费的，正常缴费时间分别为每年的7月至9月缴纳当年7月至12月保费，每年的1月至3月缴纳当年1月至6月保费。
灵活就业人员实行统筹基金支付等待期，首次参保等待期为自缴费当月算起3个月;未按规定时间缴费的，可办理补缴，等待期自缴费当月算起3个月，等待期满后次月起，方可享受城镇职工基本医疗保险统筹基金支付待遇;参保单位职工离开单位以灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险发生中断缴费的，续保期为中断首月算起3个月。在其续保时，可以补缴中断期间的基本医疗保险费;不补缴或未在续保期内补缴的，续保后的统筹基金支付等待期按首次参保处理。
灵活就业人员在缴费所属年度终止基本医疗保险关系，或变更为参保单位职工参保的，已由个人缴纳的当年度剩余月数的基本医疗保险费划入其基本医疗保险个人账户。
第十二条 城镇职工基本医疗保险缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限。
在本统筹地区城镇职工基本医疗保险制度建立前，在国有企业、县级以上集体企业、机关事业单位工作期间，依照国家和自治区有关政策规定可计算的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第十三条 参加城镇职工基本医疗保险的职工，其在按国家和自治区规定办理退休手续或申领基本养老保险待遇时，累计缴费年限男满25年、女满20年，且在本统筹地区实际缴费年限满5年及以上的，参保单位和个人从其本人退休次月或享受基本养老金当月起不再缴纳基本医疗保险费，个人随单位整体享受统一规定的基本医疗保险退休待遇。
统筹地区城镇职工基本医疗保险制度建立后，用人单位和职工应当依法参保缴费。城镇职工基本医疗保险制度建立后的年限均为应参保年限，其应参保而实际未参保的年限用人单位和职工必须补缴。
用人单位依法为职工缴纳城镇职工基本医疗保险费后，职工退休时未达到前款规定的缴费年限的，可由个人一次性补缴或逐年缴纳不足年限部分的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的基本医疗保险费标准按补缴时规定的缴费比例和上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%为缴费基数执行。
第十四条 灵活就业人员达到法定退休年龄或享受基本养老保险待遇条件，并按国家和自治区规定办理退休或享受基本养老金时，累计缴费年限男满25年、女满20年，且在本统筹地区连续实际缴费年限满15年及以上的，享受基本医疗保险退休待遇。
灵活就业人员退休时未达到前款规定的缴费年限要求的，可由个人一次性补缴或逐年缴纳不足年限部分的医疗保险费后，享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费标准按补缴时规定的缴费比例和上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%为缴费基数执行。对国有关闭、破产、改制企业的自谋职业人员享受基本医疗保险退休待遇的缴费年限要求，另有规定的从其规定。
第十五条 退休人员按本规定第十三条和第十四条规定一次性补缴或逐年补缴的基本医疗保险费纳入基本医疗保险统筹基金统一管理。一次性补缴的基本医疗保险费按照23.33%一次性划入个人账户。
第十六条 城镇职工基本医疗保险缴费比例的调整由市社会保险行政部门根据经济发展水平及基金收支情况，会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
第四章 个人账户和统筹基金
第十七条 城镇职工基本医疗保险个人账户主要用于支付定点医疗机构发生的符合南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的门诊医疗费用、住院费用中个人按规定比例自付的部分，以及在定点零售药店的购药费用。
个人账户具体划入比例如下：
参保单位职工个人缴费部分全部划入其个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费中，45周岁以下的在职职工，按参保职工个人缴费基数的1%划入个人账户，46周岁以上至退休前的在职职工，按参保职工个人缴费基数的1.4%划入个人账户。
灵活就业人员按其本人缴纳基本医疗保险费的缴费基数，根据不同年龄段，按以下比例划入其个人账户：45周岁以下的人员为1%，46周岁以上至达到申领基本养老金的人员为1.4%。
按规定享受基本医疗保险退休待遇的退休人员，按其本人上年度平均退休费或平均养老金的3.8%划入个人账户。
个人账户按规定计息，本息归参保个人所有，可以结转。参保人员死亡后，其个人账户结存额一次性支付给其指定受益人或法定继承人。
第十八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金主要用于支付符合三基目录的住院、门诊特定项目、特殊检查和特殊治疗等部分医疗费用。
第十九条 基本医疗保险卡是参保人员使用个人账户和统筹基金的结算凭证，参保人员在办理参保登记时应按规定申请办理基本医疗保险卡，在就医、购药时应当主动出示基本医疗保险卡并及时进行结算。参保个人的基本医疗保险卡发生遗失、损坏等情况的，应及时到指定地点办理挂失、补卡手续。
国家和自治区对基本医疗保险卡的发放、使用有新规定的从其规定。
第二十条 参保人员发生以下情况的，应按规定办理医疗保险关系转移接续手续：
参保单位的职工，因各种原因跨统筹地区就业的，由参保单位到社会保险经办机构为其办理基本医疗保险关系转移手续。属灵活就业的参保人员，由其本人到社会保险经办机构申请办理基本医疗保险关系的转移手续。参保人员基本医疗保险个人账户余额随本人转移。
统筹地区外转入我市参保的人员，由接收单位按规定到社会保险经办机构为其办理医疗保险接续参保手续;无接收单位的个人，应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到社会保险经办机构办理登记手续，按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第五章 医疗保险待遇结算
第二十一条 城镇职工基本医疗保险待遇包括普通门诊、住院、门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等待遇。
第二十二条 城镇职工基本医疗保险就诊及转诊按以下规定程序办理：
参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用，须持基本医疗保险卡，方可使用基本医疗保险基金进行结算。
门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等必须按规定报请市、县社会保险经办机构批准。
转院至统筹地区外就诊的，应按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。
参保人员在统筹地区外居住、工作等3个月以上的，需先到统筹地区社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用及定点零售药店购药费用，应由参保个人按政策自付部分，可使用个人账户结算的，持基本医疗保险卡结算，或本人现金支付结算;按规定应由统筹基金支付部分，先由定点医疗机构及定点零售药店垫付。社会保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店直接结算。
第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院费用按以下规定结算：
住院次数计算
参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中：
1.参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其1次住院从住入观察室之日起计算;
2.参保人员根据病情需要长期连续住院的，每3个月计算一次住院次数，不足3个月的按1次住院次数计算。
3.当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。
住院设立起付标准，起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内，参保人员每次住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下：
年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为700元、600元、300元;
第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为400元、200元、100元。
参保人员年度内多次住院的，首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时，差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。
起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付，标准如下：
统筹地区内因急危重症到非定点医疗机构住院治疗，经批准转统筹地区以外住院治疗，及其他符合规定的异地住院医疗费用，个人自付比例增加5个百分点，统筹基金支付比例相应减少5个百分点。
城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25元/床·日;支付重症监护病房床位费最高标准为30元/床·日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。
第二十五条 城镇职工基本医疗保险门诊特定项目及医疗费用结算。
门诊特定项目种类及范围
1.门急诊留观：主要包括急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、急性腹痛、突发高热、急性出血，吐血、有内出血征象、腹泻、严重脱水、休克、有抽搐症状或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者，眼睛急性疼痛、红肿或突发视力障碍，呼吸困难者，发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者，中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者，以及其他疾病，由主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。
2.家庭病床：收治范围主要有脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性脑萎缩、骨折恢复期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各种原因所致的尿潴留需留置导尿管、慢性衰竭、慢性尿毒症等行动不便的患者。
3.门诊大病病种范围：
各种恶性肿瘤：①非放、化疗，②放、化疗;⑵器官移植后抗排斥治疗;⑶慢性肾功能不全：①非透析治疗，②透析治疗;⑷慢性阻塞性肺疾病;⑸慢性充血性心衰;⑹慢性活动性肝炎巩固期;⑺肝硬化;⑻糖尿病;⑼冠心病;⑽精神病;⑾结核病活动期;⑿血友病;⒀银屑病;⒁高血压病;⒂甲亢;⒃脑血管疾病后遗症;⒄帕金森氏综合征;⒅系统性红斑狼疮;⒆再生障碍性贫血;⒇重型和中间型地中海贫血;类风湿性关节炎。
门诊特定项目支付比例
经审批后，门诊特定项目由统筹基金与参保个人按比例支付，标准如下：
1.门急诊留观：参保人员每次在定点医疗机构急诊观察室留院观察时所发生的医疗费用的支付办法与住院医疗费用的支付办法相同。
2.家庭病床：在职职工，2个月内由个人支付20%，统筹基金支付80%;第3个月起个人支付30%，统筹基金支付70%。退休人员，2个月内由个人支付10%，统筹基金支付90%;第3个月起个人支付15%，统筹基金支付85%。
3.门诊大病：参保人员按规定提交门诊大病申请，经评审认定后，自定点医疗机构申请之日起享受门诊大病医疗待遇：
各种恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析：在职职工个人支付15%，退休人员个人支付8%，由统筹基金分别支付85%和92%。
除恶性肿瘤化疗、放疗、器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析外，在1个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分，在职职工个人支付20%，统筹基金支付80%;退休人员个人支付10%，统筹基金支付90%。
门诊大病统筹支付待遇有效期为一年，门诊大病治疗卡实行一年一审制度。
第二十六条 城镇职工基本医疗保险特殊检查和特殊治疗项目范围。
特殊检查主要包括：应用χ射线计算机体层摄影装置〔CT〕、立体定向放射装置〔γ刀、χ刀〕、心脏及血管造影χ线机〔含数字减影设备〕、核磁共振成像装置〔MRI〕、单光子发射电子计算机扫描装置〔SPECT〕、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的医疗检查项目和单项费用超过200元/次的医疗检查项目。
特殊治疗主要包括：
1.体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的CCU、ICU病房治疗;
2.肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植;
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器官的置换及安装，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术;
4.血液透析、腹膜透析;
5.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目;
6.单项费用超过200元/次的治疗项目。
第二十七条 参保人员因门诊或住院进行特殊检查和特殊治疗的费用，在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付，标准如下：在职个人自付30%，统筹基金支付70%;退休个人自付15%，统筹基金85%。经批准转往统筹地区以外就诊的特殊检查和特殊治疗，统筹基金支付比例降低5%。
因病情需要，在特殊治疗中使用人工器官、体内置入材料发生的费用，经社会保险经办机构批准后，在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付，标准如下：国产材料由统筹基金支付70%;进口材料由统筹基金支付50%。
因病情需要，单项费用超过200元的医用材料，经市社会保险经办机构批准后，统筹基金参照特殊检查和特殊治疗规定支付比例结算。
经批准的单项费用5000元及以上的诊疗项目，基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。
第二十八条 门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗的具体管理办法由市社会保险经办机构另行制定。
第二十九条 参保人员医疗用血属于下列情形的可列入统筹基金支付部分费用的范围：
急性大出血、出血性休克等急危重症抢救用血;
大面积烧伤必须的血液治疗;
血友病及其它血小板功能障碍导致出血须成份输血治疗;
因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少及粒细胞减少而导致出血或严重感染须成份输血;
其它血液成份缺陷导致出血的血液治疗;
因疾病等原因引起骨髓造血功能障碍或严重贫血必须的输血治疗。
符合规定范围内的医疗用血费用，在统筹基金最高支付限额内直接由个人自付30%，统筹基金支付70%。
第三十条 参保人员在异地发生的符合规定的医疗费用应由个人先垫付，治疗结束后，持相关材料到社会保险经办机构办理报销手续。
第三十一条 参保人员发生医疗费用，因特殊原因不能在定点医疗机构持医疗保险卡结算的，应自出院之日起6个月内，持相关材料到市社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。
第三十二条 城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。参保人员缴费后，按以下规定享受城镇职工基本医疗保险统筹最高支付限额：
参保单位职工缴费后，其基本医疗保险统筹基金最高支付限额内待遇按年度计算。
灵活就业人员缴费后，其统筹基金最高支付限额按年度累积计算，医疗终结时按缴费月数结算，年末按实际结算。年度连续缴费满12个月的，每人按支付规定可全额享受最高支付限额;缴费不满6个月的，按30%享受;缴费满6个月不满12个月的，按70%享受。
第三十三条 下列范围发生的医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付：
在非定点医疗机构发生的;
因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
因本人吸毒、打架斗殴、